13 Feb CASO CLINICO: Tossicità in corso di IV – Risultati e commento al sondaggio

Ben ritrovati in questo nuovo anno e grazie come sempre per condividere le vostre opinioni con noi!

Il primo caso clinico del 2026 affronta la gestione delle complicanze ematologiche e infettive durante terapia combinata con ibrutinib e venetoclax (I+V).

Nel primo scenario, il paziente sviluppava una neutropenia isolata G4 al quinto ciclo, dopo aver completato il ramp-up del venetoclax. Ricordiamo che nell’era dei nuovi farmaci non vi è una dimostrata correlazione lineare tra neutropenia e incremento del rischio infettivo. Probabilmente per tale ragione il 38% proseguiva I+V con solo G-CSF, confidando in una rapida risoluzione della neutropenia. La maggioranza optava comunque per una sospensione, soprattutto del solo venetoclax (36%), considerato il principale responsabile sia per il nesso temporale che per il noto profilo di tossicità del farmaco. Una minoranza sospendeva entrambi i farmaci (12%) o solo ibrutinib (12%), approcci che riteniamo meno convincenti nel caso descritto. Alla ripresa, bilanciata la scelta tra ripartire a dosaggio pieno o ridotto.
Al secondo episodio di neutropenia G4, solo il 13% proseguiva I+V. Rimaneva la maggioranza (42%) chi sospendeva solo venetoclax, opzione auspicabile, mentre aumentava considerevolmente chi sospendeva entrambi i farmaci (33%). La maggior parte ora riprende la terapia a dosaggio ridotto (54 vs 32%).
In generale, al fine di evitare sospensioni della terapia e mantenere la dose intensity può risultare utile mantenere un atteggiamento pro-attivo con l’utilizzo del G-CSF già alla prima manifestazione della neutropenia (gradi 2-3).

Nel secondo scenario, dopo lead-in con ibrutinib e ramp-up con venetoclax compariva una piastrinopenia G3. In questo caso, solo il 20% proseguiva il trattamento con monitoraggio stretto, mentre la maggioranza sospendeva il trattamento. Tra le sospensioni, la più frequente è quella di entrambi i farmaci (37%) poi del solo ibrutinib (25%), quest’ultima verosimilmente per il rischio emorragico correlato al farmaco, mentre la sospensione del solo venetoclax risultava meno comune (16%), nonostante la correlazione temporale dell’evento avverso. A seguito della risoluzione, più del 40% addirittura riprendeva il trattamento a dosaggio ridotto. L’impressione è che la piastrinopenia, preoccupando di più della neutropenia, porti ad un approccio maggiormente interventistico: tuttavia, mentre una dose reduction di ibrutinib è maggiormente accettata, la riduzione della dose di venetoclax dopo un primo evento è meno auspicabile.

Nel terzo scenario, in presenza di eventi infettivi (uno precoce G2 e una polmonite con ricovero dopo 9 mesi di terapia), la maggioranza (69%) correttamente sospendeva entrambi i farmaci durante il ricovero, riprendendoli alla risoluzione clinica, più spesso a dosaggio pieno. Minoritaria la sospensione parziale dei farmaci (21%, equamente suddivisa tra solo V o solo I), verosimilmente per difficile attribuzione dell’evento avverso ad uno solo dei due farmaci, così come minoritaria la sospensione definitiva del trattamento (8%), quest’ultima poco auspicabile mancando ancora 6 mesi al completamento della terapia.

In conclusione, vista l’importanza della dose-intensity nelle terapie a termine, non appena le condizioni lo permettano è bene riconsiderare la possibilità di ripristinare il dosaggio target dei farmaci dopo una necessaria sospensione o riduzione.

A presto con un nuovo caso clinico!