20 Mar CASO CLINICO: Terapia di prima linea: paziente anziano fit – Risultati e commento al sondaggio

Grazie a tutti per aver partecipato anche a questo nuovo caso clinico!

Il caso proponeva un paziente di 79 anni con CLL sintomatica (anemia e piastrinopenia) dopo 3 anni di osservazione, quindi con indicazione all’inizio del trattamento.

Nel primo scenario stupisce che solo un terzo dei partecipanti abbia richiesto ulteriori dati, mentre circa due terzi inizierebbero una terapia senza aver prima valutato i fattori biologici. Mentre questo può essere concepibile per il circa il 35% dei votanti che ha scelto un BTKi in monoterapia (acalabrutinib, zanubrutinib o ibrutinib), suscita più perplessità quando la scelta si è rivolta ad una fixed duration, dove la conoscenza dei parametri biologici può effettivamente aiutare nella decisione.

Il risultato ci permette di ricordare che attualmente è raccomandato eseguire la valutazione dello stato mutazionale di TP53 e IGHV prima di iniziare il trattamento, anche in considerazione dell’età anagrafica del paziente neppure troppo elevata.

A conferma di questo, nel secondo scenario, dove veniva specificato un profilo biologico favorevole (IGHV mutato, TP53 wild type), sono cambiate in maniera significativa le scelte terapeutiche, con preferenza assoluta della fixed duration. La combinazione A+V è risultata la più selezionata (27%), seguita da VO (21%) e I+V (19%), mentre le monoterapie con BTKi rimanevano rappresentate in percentuali minori. Questo orientamento appare coerente con le evidenze, ormai consolidate, che nei pazienti con profilo biologico favorevole supportano sempre più l’utilizzo di strategie a durata fissa anche ad un’età avanzata. In questo setting l’utilizzo della terapia continuativa dovrebbe essere limitato a casi selezionati in base a fattori logistici e non dipendenti dalla malattia.

Nel terzo scenario, con IGHV unmutated e TP53 wt, si osserva un’ulteriore crescita delle combinazioni basate su BTKi e venetoclax, con A+V che raggiunge il 36% delle preferenze, seguita da acalabrutinib in monoterapia (25%) e I+V (17%). Anche in questo caso l’approccio generale appare in linea con i dati più recenti, che mostrano come le combinazioni BTKi + venetoclax siano risultate non inferiori alla strategia continuativa con BTKi anche in questo setting biologico. La preferenza per acalabrutinib rispetto a ibrutinib, anche come terapia continuativa, potrebbe riflettere sia l’anamnesi di ipertensione del paziente sial’età anagrafica.

Infine, nello scenario con alterazione di TP53, la maggioranza dei partecipanti ha orientato la scelta verso un BTKi in monoterapia, mostrando una preferenza per i BTKi di seconda generazione acalabrutinib (49%)  e zanubrutinib (24%). In questo setting, infatti, le linee guida e l’esperienza clinica supportano chiaramente l’utilizzo preferenziale di un BTKi continuativo, anche se un 28% dei partecipanti prende in considerazione una fixed duration, a dimostrazione della crescente attrattività delle combinazioni anche nei setting ad alto rischio biologico, forse con vantaggio più evidente per pazienti giovani.

In sintesi, anche questo sondaggio conferma che nella CLL la scelta della terapia deve partire dalla caratterizzazione biologica. Nei pazienti anziani con alterazioni di TP53 i BTKi continuativi continuano ad essere la strategia preferita, mentre nel resto dei pazienti trovano sempre più spazio terapie a durata definita basate sulle combinazioni, con uno spettro di opzioni in costante ampliamento.

A presto con un nuovo caso clinico!