18 Set CASO CLINICO: Ruolo dell’allogenico nel sequencing moderno – Risultati e commento al sondaggio

Grazie a tutti i Colleghi per la partecipazione al sondaggio.

Alla prima domanda, che proponeva il caso di un paziente giovane ad alto rischio biologico, in progressione dopo una lunga esposizione a ibrutinib (52 mesi), le risposte si sono distribuite in maniera piuttosto omogenea, in quanto la quasi totalità dei votanti ha optato per una terapia a durata fissa, alla ricerca di una risposta profonda in ottica trapiantologica.
Colpisce che circa il 75% dei votanti proporrebbe, in diverse modalità, un allogenico in una terapia di 2L di un contesto clinico “comune”; segno forse di un graduale mutamento di percezione dell’outcome dei pazienti che progrediscono sotto BTKi.
Interessante che una importante fetta dei votanti prenda in considerazione il dato dell’MRD, che, si ricorda, non è disposizione di tutti i centri ed è senza attuale validità clinica per indirizzare la scelta terapeutica.
La disponibilità di un BTKi non covalente, probabilmente a causa della limitata esperienza, non viene percepita una valida alternativa in un contesto considerato ad alto rischio.

In linea con questo orientamento, nella secondo scenario, in cui la progressione sotto ibrutinib avviene precocemente (dopo soli 8 mesi), oltre l’85% dei votanti opta per una soluzione terapeutica che preveda l’utilizzo dell’allogenico, anche a prescindere dallo stato dell’MRD.

Quando il paziente va in progressione al termine dei due anni di Ven-R, la maggior parte dei votanti (54,7%) continua a prediligere il trapianto dopo bridge con pirtobrutinib, mentre per quasi la metà la strategia trapiantologica non trova più spazio e si affida a terapie target approvate o sperimentali. La malattia in progressione non consente di procedere con il trapianto, che rimane invece una scelta assolutamente valida per i pazienti eleggibil con l’ottenimento di una risposta anche parziale nel contesto delle nuove terapie.

Quando il paziente progredisce dopo 11 mesi di terapia con pirtobrutinib, quasi l’85% dei votanti opterebbe per l’arruolamento ad un trial clinico con BTK degrader; la maggior parte nell’ottica di un trapianto, mentre un quarto di essi lo eviterebbe. Assolutamente da evitare la chemioterapia di debulking in un paziente plurirefrattario, cercando sempre di riferire questa tipologia di pazienti ai centri di riferimento per l’accesso a trial clinici avanzati.

Infine, nel definire la posizione dell’allogenico nell’algoritmo terapeutico del giovane ad alto rischio, le risposte sono state quasi equamente distribuite: un terzo circa lo considera un valido consolidamento da proporre solo dopo fallimento di BTKi covalente e BCL2i, un altro terzo lo vede invece come strategia di consolidamento precoce già a partire dalla seconda linea, mentre un’analoga quota preferisce riservarlo come extrema ratio, puntando prima su tutte le terapie disponibili e su trial clinici.

Se per la maggior parte l’allogenico fa, a tutti gli effetti, parte delle strategie terapeutiche disponibili, circa un terzo dei votanti lo considera un’opzione solo per casi estremi.
Questo dimostra come il ruolo del trapianto allogenico sia ancora una questione dibattuta e non risolta, anche nell’era delle terapie target.

Grazie del vostro prezioso contributo e alla prossima occasione!