11 Lug CASO CLINICO: Management high-risk CLL – Risultati e commento al sondaggio

Ben ritrovati a questo nuovo caso clinico incentrato sul trattamento della CLL ad alto rischio, a cui come sempre avete partecipato numerosissimi!

Le risposte che ci avete fornito ci offrono un’interessante panoramica sia sulla complessità di questi pazienti sia sulle possibilità (ma anche difficoltà!) di scelta all’interno dell’attuale armamentario terapeutico.

Il paziente in questo caso era un uomo di 60 anni in progressione di CLL per anemia con alto rischio genetico per anomalie di TP53, che aveva iniziato 1L con ibrutinib nel Gennaio 2022, sviluppando dopo 2 mesi di trattamento una severa tossicità epatica.

Oggi, la maggior parte di voi (43%) sceglierebbe di sospendere definitivamente la terapia con ibrutinib e passare ad un BTKi di 2°generazione, il 28% riprenderebbe ibrutinib alla risoluzione dell’evento (23% a dosaggio ridotto, 5% a dosaggio pieno), 23% opterebbe per switch a Ven-R, 5% per switch a pirtobrutinib.

A nostro avviso, l’alto rischio genetico del paziente, unito ad una interruzione della terapia per tossicità, rendono più indicata la prosecuzione con BTKi covalente piuttosto che il passaggio a Ven-R, anche considerato il basso rischio con cui si ripresentano tossicità severa con il passaggio a BTKi di 2° generazione.

Nel caso clinico, il paziente sospendeva ibrutinib e intraprendeva Ven-R, verosimilmente per l’assenza a inizio 2022 di autorizzazione AIFA per switch tra BTKi in caso di intolleranza, considerando troppo rischioso invece riprendere Ibrutinib.

Dopo 18 mesi di trattamento con Ven-R, si verificava nuova progressione di malattia. Si confermavano del(17p) e mutazione TP53, si riscontrava anche cariotipo complesso.

In questo scenario, le risposte si sono equamente suddivise in 3 opzioni: 1/3 ha optato per trattamento con BTKi di 2°generazione (acalabrutinib o zanubrutinib), 1/3 per pirtobrutinib e 1/3 per arruolamento in trial clinico (con una lieve preferenza per bispecifici e BTK degrader rispetto a CAR-T).

L’opzione pirtobrutinib, come da nuova approvazione, è sicuramente legittima, ma nel contesto di un paziente giovane che ha già esaurito l’opzione con BCL2i riteniamo più indicato il passaggio a BTKi di 2°generazione rispetto a un passaggio diretto alla 3°generazione, che rimane un’opzione valida anche successivamente a fallimento dei BTKi covalenti.

Nell’ultimo scenario infine, il paziente iniziava un BTKi di 2° generazione dopo aver sospeso Ven-R per progressione, ma dopo soli 6 mesi presentava una nuova progressione.

In questo caso, 1/3 sceglieva pirtobrutinib, mentre la maggioranza (56%) candidava il paziente a trial clinico, suddividendosi equamente tra BTK degrader, bispecifici e CAR-T, a conferma della crescente richiesta di poter disporre di nuove armi terapeutiche in questi pazienti. Il restante 12% sceglieva di effettuare un debulking chemioterapico, ma nel 2025 non riteniamo più proponibile l’approccio chemioterapico di fronte a una CLL non evoluta a Richter.

Come sempre, grazie per la vostra preziosissima partecipazione.

Ci prendiamo una piccola pausa estiva, ma vi aspettiamo dopo l’estate per riprendere i casi clinici con noi.

A presto e buone ferie a tutti!