01 Ott CASO CLINICO: Il trattamento di prima linea oltre il profilo biologico (pt.2) – Risultati e commento al sondaggio

Grazie per aver risposto, come sempre, numerosi al nostro sondaggio!

Nel primo scenario avevamo un uomo di 71 anni con CLL in progressione, citopenie da massiva infiltrazione midollare, TP53 mutato, IGHV non mutato e piastrinopenia < 50.000/mmc.
La maggioranza dei voti (70%) si è orientata verso una terapia continuativa con BTKi di 2° gen, più della metà di questi avrebbe iniziato il farmaco a dosaggio ridotto fino a un parziale recupero piastrinico. Circa il 25% avrebbe invece optato per IV, anche in questo caso prevalentemente iniziando ibrutinib a dosaggio ridotto, mentre solo il 5% avrebbe proposto VO.
La scelta di un cBTKi di 2° gen appare quindi condivisibile, mentre risulta meno codificata la strategia di iniziare a dosaggio ridotto fino al raggiungimento di PLT > 50.000/mmc. Sebbene vi siano dati a supporto di una relazione concentrazione-dipendente per l’effetto dei cBTKi sulla funzione piastrinica, non vi sono evidenze cliniche che dimostrino che l’avvio di un cBTKi di 2° gen a dose ridotta riduca il rischio di sanguinamento.
La scelta del 25% dei partecipanti di proporre IV permette di offrire una terapia a durata definita, che può essere una valida alternativa anche in un paziente ad alto rischio, discutendo con il paziente stesso il bilancio rischio-beneficio. La marcata piastrinopenia rende forse leggermente più delicata la fase iniziale di trattamento con ibrutinib, maggiormente associato solo ad eventi emorragici minori rispetto ai cBTKi di 2° gen.

Nel secondo scenario avevamo una paziente di 68 anni con CLL in progressione per anemia e linfoadenopatie, con un profilo biologico favorevole (IGHV mut, FISH neg e TP53 wt), ma caratterizzata da un rischio infettivo particolarmente elevato.
Il sondaggio ha mostrato una preferenza per cBTKi continuativo (oltre il 50% tra zanubrutinib e acalabrutinib), seguito da IV (25%) e VO (12,4%). Quasi il 9% avrebbe invece optato per una best supportive care fino a una riduzione dell’incidenza degli eventi infettivi.
Nonostante il rischio biologico favorevole, risulta condivisibile la bassa percentuale di scelta di VO, verosimilmente condizionata dal timore di un’ulteriore immunosoppressione B-cellulare legata all’anti-CD20 in una paziente già con severa ipogammaglobulinemia e con un rischio infettivo particolarmente elevato.
La scelta di un cBTKi di 2° gen in monoterapia consente di evitare l’anti-CD20, il ramp-up e la tossicità ulteriore data dal venetoclax; ma, allo stesso tempo, è importante ricordare che una terapia continuativa comporta un’esposizione farmacologica potenzialmente molto lunga, anch’essa associata a una non trascurabile tossicità infettiva.
Una scelta assolutamente valida appare IV, forse fin troppo penalizzata dal rischio infettivo della paziente, senza tenere in considerazione l’aspetto biologico. Inoltre, l’incidenza degli eventi infettivi non pare differire particolarmente dalla terapia continuativa con cBTKi.
Infine, appare poco condivisibile la scelta di attendere una riduzione degli eventi infettivi prima di intraprendere una terapia per la CLL. La paziente presenta già una chiara indicazione al trattamento e una CLL non controllata contribuisce essa stessa alla disfunzione immunitaria. È quindi preferibile procedere con una terapia specifica, parallelamente al supporto con immunoglobuline, un’adeguata profilassi infettiva e l’ottimizzazione delle terapie ancillari.

Grazie ancora per il prezioso contributo e vi aspettiamo al prossimo sondaggio!